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| Non | Code | La Domanda | Risposta |
| 10a.1 | 6MoSeizAge | Eta attuale | |
| A.2.3 | 6MoSeizTipo | Che tipo di crisi hanno avuto? (seleziona tutte le risposte pertinenti) | 1 – Convulsioni da assenza (“Petit Mal Sequestri”), 2 -Convulsioni miocloniche, 3 – Crisi Atoniche (“Drop Attacks”), 4 – Convulsioni toniche, cloniche e tonico-cloniche (precedentemente chiamate Grand Mal). 5 – Ignoto/ignoto del tipo |
| A.2.4 | 6MoSeizStato | Qual è lo stato attuale del sequestro? | 1 – Controllato senza farmaci; 2 – Controllato con farmaci; 3 – Per lo più controllato con scoperte occasionali; 4 – Controllato con la dieta; 5 – Incontrollato con farmaci; 6 – Incontrollato con farmaci; 7 – Sconosciuto |
| A.2.5 | 6MoSeizPausa | Quale pensi sia la fonte delle convulsioni rivoluzionarie? Controlla tutte le applicazioni | 1 – Malattia/infezione senza febbre; 2 – Malattia/infezione con febbre; 3 – Interazione co-farmaco/farmaco; 4 – Stanchezza/stanchezza; 5 – Emozioni o sovrastimolazione, es. stress, ansia o eccitazione; 6 – Caldo, surriscaldamento o disidratazione; 7 – Ormonale; 8 – Altro; 9 – Sconosciuto |
| A.2.6 | 6MoSeizFreqA | Quanto spesso si verificano le convulsioni? | 1- Giornaliero; 2- Settimanale; 3– Mensile; 4 – Annuale; 5 – Raramente (meno di una volta all'anno) |
| A.2.7 | 6MoSeizFreqB | Quante crisi hanno in genere in questo lasso di tempo? | 1 – Meno di 5; 2 – 5-10; 3 – 10-20; 4 – 20-50; 5 – Più di 50 |
| A.2.8 | 6MoSeizTrigger | Quali eventi, se ce ne sono, scatenano le loro convulsioni? | 1 – Malattia/infezione senza febbre; 2 – Malattia/infezione con febbre; 3 – Interazione co-farmaco/farmaco; 4 – Stanchezza/stanchezza; 5 – Emozioni o sovrastimolazione, es. stress, ansia o eccitazione; 6 – Caldo, surriscaldamento o disidratazione; 7 – Ormonale; 8 – Altro; 9 – Sconosciuto |
| A.2.9 | 6MoSeizTrigOth | Per favore specificare | |
| A.2.10 | 6MoSeizMed | È stato somministrato un farmaco? | Sì – si prega di segnalare nel modulo farmaci e interventi, No - |
| A.2.11 | 6MoSeizHosp | Era necessario il ricovero? | Sì – si prega di segnalare nel modulo anamnesi e ricoveri, No- |
| A.2.12 | 6MoSeizMedOn | I farmaci in corso sono stati prescritti in questa fase? | Sì – si prega di segnalare nel modulo farmaci e interventi, No - |
