रोगी रजिस्ट्री में प्रवेश करते समय यह मॉड्यूल पूरा हो गया है और दस साल से कम उम्र के बच्चों के लिए हर दो साल में अद्यतन किया जाता है। यह मॉड्यूल सकल और ठीक मोटर, अनुकूली व्यवहार, गतिविधियों और अन्य व्यवहारों के बारे में जानकारी एकत्र करता है।
5a.1 कृपया इस प्रकार के मांसपेशी टोन (ANGMuscleTone) का वर्णन करें
नहीं | कोड | सवाल | प्रतिक्रिया |
5a.1.1 | ANGBEHDEVMमांसपेशी ट्रंक | आप अपने बच्चे/वयस्क की मांसपेशियों की टोन का वर्णन कैसे करेंगे? | 1 - कम; 2 - मध्यम; 3 - उच्च; 4 - मिश्रित |
5a.1.2 | ANGBEHDEVMmuscleTrunk2 | आप अपने बच्चे/वयस्क की सूंड की मांसपेशियों की टोन का वर्णन कैसे करेंगे? ट्रंक में गर्दन, पीठ और पेट शामिल हैं। | 1 - कम; 2 - मध्यम; 3 - उच्च; 4 - मिश्रित |
5a.1.3 | अंगबेहददेवमांसपेशीअंग | आप अपने बच्चे/वयस्क के अंगों की मांसपेशियों की टोन का वर्णन कैसे करेंगे? अंगों में हाथ/हाथ और पैर/पैर शामिल हैं | 1 - कम; 2 - मध्यम; 3 - उच्च; 4 - मिश्रित |
5क.2. वर्तमान विकास: सामान्य इंप्रेशन (ANGBEHDEVGENERALIMPRESSION)
नहीं | कोड | सवाल | प्रतिक्रिया |
5a.2.1 | अंगबेहददेवजीनिम्प्रेस | आपके बच्चे/वयस्क की सीखने की क्षमता पर सबसे अच्छा लागू होने वाला निशान लगाएं | 1 - नई चीजें सीखना जारी रखता है; 2-सीखना स्थिर है; 3 पिछले वर्ष में कुछ कौशल खो दिया। |
5a.2.2 | अंगबेहडेवलोस्टव्हाट | यदि उन्होंने महत्वपूर्ण कौशल खो दिए हैं, तो उन्होंने कौन से कौशल खो दिए हैं? | 1 - भाषण; 2 - समझ; 3 - मोटर |
5a.2.3 | आंगबेहदेवलोस्टमोटर | क्या मोटर कौशल? (लागू होने वाले सभी की जाँच) | 1 - चलना; 2 - ड्रेसिंग; 3 - खिला; 4 - अन्य |
5a.2.4 | अंगबेहडेवलोस्टमोटरोथ | कृपया विस्तार में बताएं |
5a.3 अन्य टिप्पणियाँ (ANGGENERALCOMMENTSec)
नहीं | कोड | सवाल | प्रतिक्रिया |
5a.3.1 | सामान्य टिप्पणी | आपके बच्चे/वयस्क के विकास के बारे में कोई अन्य टिप्पणी? |
5b.1 वर्तमान विकास: सकल मोटर फ़ंक्शन (ANGBEHDEVMOTORFUNCTION)
नहीं | कोड | सवाल | प्रतिक्रिया |
5बी.1.1 | ANGBEHDEVMOBILTYBEST | कृपया एंजेलमैन सिंड्रोम की सबसे अच्छी गतिशीलता वाले व्यक्ति को इंगित करें | 1 - जुटा नहीं सकता; 2 - फर्श पर रोल; 3 - क्रॉल; 4 - बैठे हुए शफल/स्कूटर; 5 - समर्थन खड़ा है लेकिन जुटाना नहीं; 6 - न्यूनतम समर्थन के साथ अकेला खड़ा है; 7 - अकेला खड़ा है; 8 - समर्थन के साथ चलने को प्रेरित करता है; 9 - न्यूनतम समर्थन के साथ चलने को प्रेरित करता है; 10 - स्वतंत्र रूप से चलता है लेकिन कभी-कभी संतुलन खो देता है; 11 - चलता है लेकिन बहुत अस्थिर; 12 - स्थिर चाल के साथ चलता है; 13 - स्वतंत्र रूप से चलता है; 14 - सीढ़ियाँ चढ़ना (बारी-बारी से पैर पर पैर); 15 - कूदता है ((रेंज / |
5बी.1.2 | ANGBEHDEVगतिशीलता समर्थन | यदि वे समर्थन का उपयोग करते हैं, तो वे किस प्रकार के समर्थन का उपयोग करते हैं? (लागू होने वाले सभी की जाँच) | 1 - वॉकिंग फ्रेम (वॉकर और गैट ट्रेनर); 2 - लंबी दूरी के लिए व्हीलचेयर; 3 - सभी जुटाने के लिए व्हीलचेयर |
5बी.1.3 | अंगबेहददेवतापीकलगाय | क्या आप अपने बच्चे/वयस्क की चाल को सामान्य रूप से विकासशील उम्र के अनुरूप साथियों की तुलना में विशिष्ट रूप में वर्णित करेंगे? | 1 - हाँ; 2 - नहीं; 3 - अज्ञात |
5बी.1.4 | अंगबेहददेवतापीजीएआईटी | कृपया अपने बच्चे/वयस्क की चाल का वर्णन करें | 1 - ब्रॉड बेस्ड / वाइड; 2 - एकतरफा; 3 - झटकेदार; 4 - बार-बार गिरना; 5 - थक जाता है; 6 - पैर की उंगलियों पर चलता है; 7 - घुटनों के बल चलना (झुकना); 8 - पैर घुमाकर चलता है; 9 - पैरों को मोड़कर चलना |
5बी.1.5 | अंगबेहदेवगायत | क्या आप उनकी चाल का वर्णन इस प्रकार करेंगे: | 1 - बेहतर हो रहा है; 2 - स्थिर; 3 - बिगड़ना |
5बी.1.6 | अंगबेहदेवगिटबदसूरत | कृपया विस्तार में बताएं |
5b.2 ग्रॉस मोटर फंक्शन - कृपया अपने बच्चे/वयस्क की निम्नलिखित करने की क्षमता का वर्णन करें: (ग्रॉसमोटर)
नहीं | कोड | सवाल | प्रतिक्रिया |
5बी.2.1ए | एंगग्रोसमोटर रोलेबिलिटी | फर्श पर रोल करें | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5बी.2.1बी | एंगग्रोसमोटर रॉबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5बी.2.1सी | एंगग्रॉसमोटररोल फ़्रीक्यूएल | और आवृत्ति | |
5बी.2.1डी | एंगग्रोसमोटररोलजेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5बी.2.2ए | एंगग्रोसमोटर सिटिबिलिटी | जागते रहना | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5बी.2.2बी | एंगग्रॉसमोटर सिटिबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5बी.2.2सी | एंगग्रॉसमोटरएसआईटीएफईक्यूएल | और आवृत्ति | |
5बी.2.2डी | एंगग्रॉसमोटरसिटागेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5बी.2.3ए | एंगग्रोसमोटर क्रॉलेबिलिटी | क्रॉल | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5बी.2.3बी | एंगग्रोसमोटर क्रॉलबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5बी.2.3सी | एंगग्रॉसमोटरक्रॉल फ़्रीक्यूएल | और आवृत्ति | |
5बी.2.3डी | एंगग्रॉसमोटरक्रॉलगेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5बी.2.4ए | एंगग्रॉसमोटर शफ़लेबिलिटी | बैठने पर शफल या स्कूटी | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5बी.2.4बी | एंगग्रॉसमोटरशफलेबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5बी.2.4सी | एंगग्रॉसमोटरशफलफ्रीक्यूएल | और आवृत्ति | |
5बी.2.4डी | एंगग्रॉसमोटरशफ़लीगल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5बी.2.5ए | एंगग्रॉसमोटरस्टैंडबिलिटी | खड़े हो जाओ | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5बी.2.5बी | एंगग्रॉसमोटरस्टैंडेबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5बी.2.5सी | एंगग्रॉसमोटरस्टैंड फ्रीक्वल | और आवृत्ति | |
5बी.2.15डी | एंगग्रॉसमोटरस्टैंडजेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5बी.2.6ए | एंगग्रॉसमोटरवॉकेबिलिटीएल | चलना (बिना सहायता के) | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5बी.2.6बी | एंगग्रॉसमोटरवॉकेबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5बी.2.6सी | एंगग्रॉसमोटरवॉक फ़्रीक्यूएल | और आवृत्ति | |
5बी.2.6डी | एंगग्रॉसमोटरवॉकेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5बी.2.7ए | एंगग्रोसमोटर रनेबिलिटी | रन | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5बी.2.7बी | एंगग्रोसमोटर रनेबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5बी.2.7सी | एंगग्रॉसमोटररूनफ्रेक्लू | और आवृत्ति | |
5बी.2.7डी | एंगग्रॉसमोटररुनागेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5बी.2.8ए | एंगग्रोसमोटरस्टेयर्सेबिलिटी | सीढ़ियां चढ़ें | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5बी.2.8बी | एंगग्रॉसमोटरस्टेयरसैबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5बी.2.8सी | एंगग्रॉसमोटरस्टेयर्सफ़्रीक्यूएल | और आवृत्ति | |
5बी.2.8डी | एंगग्रॉसमोटरस्टेयरसेगल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5बी.2.9ए | एंगग्रॉसमोटरजम्पेबिलिटील | कूद | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5बी.2.9बी | एंगग्रॉसमोटरजम्पेबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5बी.2.9सी | एंगग्रॉसमोटरजंपफ्रेक्यूएल | और आवृत्ति | |
5बी.2.9डी | एंगग्रॉसमोटरजम्पागेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) |
5.3 फाइन मोटर फंक्शन - कृपया अपने बच्चे/वयस्क की निम्नलिखित करने की क्षमता का वर्णन करें: (फाइनमोटर)
नहीं | कोड | सवाल | प्रतिक्रिया |
5बी.3.1ए | एंगफिनमोटरहोल्डेबिलिटी | सामान रखें, जैसे भरवां खिलौना | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5बी.3.1बी | एंग्फिनमोटरहोल्डेबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5बी.3.1सी | एंगफिनमोटरहोल्ड फ़्रीक्यूएल | और आवृत्ति | |
5बी.3.1डी | एंगफिनेमोटरहोल्डजेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5बी.3.2ए | एंगफिनमोटरपॉइंटेबिलिटीएल | चीजों को इंगित करने के लिए इंगित करें | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5बी.3.2बी | एंगफिनमोटरपॉइंटेबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5बी.3.2सी | एंगफिनेमोटरपॉइंटफ्रीक्यूएल | और आवृत्ति | |
5बी.3.2डी | एंगफिनेमोटरपॉइंटगेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5बी.3.3ए | एंगफिनमोटरट्रांसफरेबिलिटी | चीजों को हाथों के बीच स्थानांतरित करें | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5बी.3.3बी | ANGFINEMOTORट्रांसफरेबिलिटीDK | या, नहीं पता | |
5बी.3.3सी | एंगफिनमोटर ट्रांसफर फ़्रीक्यूएल | और आवृत्ति | |
5बी.3.3डी | एंगफिनमोटर ट्रांसफर | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5बी.3.4ए | ANGFINEMOTORPENCIABILITYL | एक पेंसिल और स्क्रिबल पकड़ो | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5बी.3.4बी | ANGFINEMOTORPENCIABILITYDK | या, नहीं पता | |
5बी.3.4सी | एंग्फिनेमोटरपेंसिलफ्रीक्यूएल | और आवृत्ति | |
5बी.3.4डी | एंगफिनेमोटरपेंसिलजेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5बी.3.5ए | एंग्फिनमोटरड्रॉबिलिटीएल | एक पेंसिल पकड़ें और ड्रा करें | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5बी.3.5बी | एंगफिनमोटर खींचने की क्षमताडीके | या, नहीं पता | |
5बी.3.5सी | एंग्फिनमोटरड्रॉफ़्रीक्यूएल | और आवृत्ति | |
5बी.3.5डी | एंगफिनमोटरड्रैजेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5बी.3.6ए | एंगफिनमोटरलार्जबैबिलिटीएल | एक बड़ी गेंद पकड़ो | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5बी.3.6बी | एंगफिनमोटरलार्जबेलबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5बी.3.6सी | ANGFINEMOTORLARGEBLEFREQL | और आवृत्ति | |
5बी.3.6डी | एंगफिनमोटरलार्जबॉलगेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5बी.3.7ए | एंग्फिनमोटरस्मॉलेबिलिटीएल | एक छोटी सी गेंद पकड़ो | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5बी.3.7बी | एंगफिनमोटरस्मॉलेबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5बी.3.7सी | एंगफिनमोटरस्मॉलफ्रीक्यूएल | और आवृत्ति | |
5बी.3.7डी | एंगफिनमोटरस्मॉलगेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) |
5b.4 अन्य टिप्पणियाँ (ANGMOTORCOMMENTSec)
नहीं | कोड | सवाल | प्रतिक्रिया |
5बी.4.1 | एंगमोटरटिप्पणी | आपके बच्चे/वयस्क के मोटर कार्य के बारे में कोई अन्य टिप्पणी? |
5सी.1. अनुकूली कौशल - ड्रेसिंग - कृपया अपने बच्चे/वयस्क की निम्नलिखित करने की क्षमता का वर्णन करें: (ANGADAPTBEHDRESS)
नहीं | कोड | सवाल | प्रतिक्रिया |
5ग.1.1क | अंगड्रेसपुतुफंडबिलिटी | पोशाक में मदद करने के लिए अपना हाथ ऊपर उठाएं | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.1.1ख | अंगड्रेसपुतुफंडक्षमताडीके | या, नहीं पता | |
5सी.1.1सी | अंगड्रेसपुतुपहैंडफ़्रीक्यूएल | और आवृत्ति | |
5ग.1.1घ | अंगड्रेसपुतुफंडसागेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5ग.1.2क | AngdressremovesimpleibilityL | मोज़े जैसे साधारण कपड़े उतारें | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.1.2ख | AngdressremovesimpleibilityDK | या, नहीं पता | |
5सी.1.2सी | AngdressremovesimplefreqL | और आवृत्ति | |
5ग.1.2घ | Angdressremovesimpleagel | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5ग.1.3क | AngdressremovecomplexabilityL | शर्ट जैसे जटिल कपड़े उतारें | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.1.3ख | गुस्सा दूर करेंजटिलताडीके | या, नहीं पता | |
5सी.1.3सी | गुस्सा दूर करेंकॉम्प्लेक्सFreql | और आवृत्ति | |
5ग.1.3घ | गुस्से को दूर करेंकॉम्प्लेक्स | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5ग.1.4क | ANGFINEMOTORVELCRABILITYL | डू अप वेल्क्रो | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.1.4ख | ANGFINEMOTORVELCRABILITYDK | या, नहीं पता | |
5सी.1.4सी | ANGFINEMOTORVELCOFREQL | और आवृत्ति | |
5ग.1.4घ | एंगफिनमोटरवेलक्रोएजेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5ग.1.5क | एंग्फिनमोटरबटन क्षमताL | डू अप बटन या ज़िपर | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.1.5ख | एंगफिनमोटरबटन क्षमताDK | या, नहीं पता | |
5सी.1.5सी | एंगफिनमोटरबटनफ्रेक्लू | और आवृत्ति | |
5ग.1.5घ | ANGFINEMOTORbuttonagel | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5ग.1.6क | AngdressSelferroabilityL | अपने आप को तैयार करें, भले ही हमेशा सही न हो (उदाहरण के लिए बटन पंक्तिबद्ध न हों, कपड़े आगे की ओर हों) | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.1.6ख | अंगड्रेसस्वयंयोग्यताडीके | या, नहीं पता | |
5सी.1.6सी | गुस्से सेल्फररफरेक्ल | और आवृत्ति | |
5ग.1.6घ | गुस्सा आत्म-फेरोरेजल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5ग.1.7क | AngdressSelfokabilityL | सहायता के बिना खुद को तैयार करें | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.1.7ख | अंगड्रेससेल्फ फ़ोकेबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5सी.1.7सी | angdressselfokfreql | और आवृत्ति | |
5ग.1.7घ | अंगड्रेससेल्फ़ोकागेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) | |
5ग.1.8क | अंगड्रेस उपयुक्तता: | कपड़े उचित रूप से चुनें (उदाहरण के लिए ठंडे होने पर गर्म कपड़े) | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.1.8ख | अंगड्रेस उपयुक्तताडीके | या, नहीं पता | |
5सी.1.8सी | ANGDRESSAPPRIATEFREQL | और आवृत्ति | |
5ग.1.8घ | ANGDRESSAPPRIATEAGEL | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) |
5सी.2। अनुकूली कौशल - शौचालय और निरंतरता - कृपया अपने बच्चे/वयस्क की निम्नलिखित करने की क्षमता का वर्णन करें: (ANGADAPTBEHTOILETING)
नहीं | कोड | सवाल | प्रतिक्रिया |
5ग.2.1क | ANGTOILT CONTINENTABILITYL | महाद्वीप है (शौचालय प्रशिक्षित) | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.2.1ख | एंगटॉयलेट महाद्वीपीयता डी.के | या, नहीं पता | |
5सी.2.1सी | ANGTOILET CONTINENTFREQL | और आवृत्ति | |
5ग.2.1घ | एंग्लोइलेट कॉन्टिनेंटागेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि | |
5ग.2.2क | एंगटॉयलेटबीहैबिलिटीली | शौचालय व्यवहार के संकेत दिखाए | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.2.2ख | एंगटॉयलेटबीहैबिलिटीडी | या, नहीं पता | |
5सी.2.2सी | एंगटॉयलेटबेहफ़्रीक्यूएल | और आवृत्ति | |
5ग.2.2घ | एंगटॉयलेटबेहगेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि | |
5ग.2.3क | एंगटोइलेटटाइमडैबिलिटील | शौचालय जाने का समय (जैसे हर 3 घंटे में शौचालय जाना) | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.2.3ख | angtoilettimedabilitydk | या, नहीं पता | |
5सी.2.3सी | angtoilettimedfreql | और आवृत्ति | |
5ग.2.3घ | एंगटोइलेटटाइमडैगेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि | |
5ग.2.4क | एंग्लोइलेटइंडिकेटेबिलिटीएल | इंगित करता है कि वे कब शौचालय जाना चाहते हैं | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.2.4ख | एंग्लोटाइलइंडिकेटेबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5सी.2.4सी | ANGTOILETINDICATE FREQL | और आवृत्ति | |
5ग.2.4घ | ANGTOILETINDICATEAGEL | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि | |
5ग.2.5क | एंगटॉयलेटस्टूलेबिलिटीएल | मल का महाद्वीप (आंत्र आंदोलनों) | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.2.5ख | एंगटॉयलेटस्टूलेबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5सी.2.5सी | एंगटॉयलेट स्टूलfreql | और आवृत्ति | |
5ग.2.5घ | एंगटॉयलेटस्टूलसाजेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि | |
5ग.2.6क | एंगटोइलेटूरिनडेबिलिटीली | दिन के दौरान मूत्र की महाद्वीप (सूखा) | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.2.6ख | AngtoileturinedayabilityDK | या, नहीं पता | |
5सी.2.6सी | एंगटोइलेटूरिनडे फ़्रीक्यूएल | और आवृत्ति | |
5ग.2.6घ | एंगटोइलेटुरिनडेयागेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि | |
5ग.2.7क | एंगटॉयलेटुराइननाइटेबिलिटी एल | रात में पेशाब का आना (सूखा) | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.2.7ख | एंगटॉयलेटुराइननाइटेबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5सी.2.7सी | एंगटोइलेटुराइननाइटफ्रीक्वल | और आवृत्ति | |
5ग.2.7घ | एंगटोइलेटुराइननाइटगेलि | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि |
5सी. 3. अनुकूली व्यवहार: भोजन करना - कृपया अपने बच्चे/वयस्क की निम्नलिखित करने की क्षमता का वर्णन करें: (ANGBEHDEVEATING2L)
नहीं | कोड | सवाल | प्रतिक्रिया |
5ग.3.1क | एंगबेहदेवडोंटलाइक | क्या कोई बनावट या स्वाद है जिसे वह वास्तव में पसंद नहीं करता है? | 1 - हाँ; 2 - नहीं; 3 - अज्ञात |
5ग.3.1ख | एंगबेहदेवडोंटलाइकव्हाट2 | कृपया उदाहरण दें। | 1 - मांस या मछली; 2 - फल या सब्जियां 3 – चावल, पास्ता या ब्रेड 4 - बीन्स; 5 - मोटी बनावट या पेस्ट; 6 - कुरकुरे बनावट; 7 - अंडे; 8 - कठोर बनावट; 9 - नरम बनावट; 10 - खस्ता बनावट; 11 - गर्म भोजन; 12 - ठंडे खाद्य पदार्थ; 13 - नमकीन या नमकीन खाद्य पदार्थ; 14 - मीठे खाद्य पदार्थ; 15 - खट्टे खाद्य पदार्थ; 16 - मसालेदार भोजन; 17 - सूखी बनावट; 18 - गीले बनावट; 19 - ठोस खाद्य पदार्थ; 20 - चबाने वाली बनावट; 21 - अन्य |
5सी.31सी | एंगबेहदेवडोंट लाइक व्हाट | यदि हां, तो कृपया उदाहरण दें |
5ग.3.2क | गुस्साफुसफुसा आवृत्ति | अपने भोजन के साथ उधम मचाते - आवृत्ति | |
5ग.3.2ख | एंजिंगफुस्स्यागेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि | |
5ग.3.3क | एंगफिनेमोटरबॉटलेबिलिटीएल | एक बोतल पकड़ो | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.3.3ख | एंगफिनमोटरबॉटलेबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5सी.3.3सी | ANGFINEMOTORBOTLEFREQL | और आवृत्ति | |
5ग.3.3घ | एंगफिनेमोटरबॉटलीजेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि | |
5ग.3.4क | एंजाइटिंग टेक्सचरबिलिटी | सभी बनावट चबाएं | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.3.4ख | ANGETINGTEXTUREABILITYDK | या, नहीं पता | |
5सी.3.4सी | ANGATINGTEXTUREAGEL | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि | |
5ग.3.5क | एंगफिन मोटरफीडेबिलिटी एल | फिंगर फीड | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.3.5ख | एंगफिन मोटरफीडेबिलिटी डी.के | या, नहीं पता | |
5सी.3.5सी | एंग्फिनमोटरफीडफ्रीक्यूएल | और आवृत्ति | |
5ग.3.5घ | एंगफिनमोटरफीडगेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि | |
5ग.3.6क | एंगफिनमोटरस्पूनेबिलिटीL | चम्मच पकड़ कर खिलाएं | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.3.6ख | एंगफिनमोटरस्पूनेबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5सी.3.6सी | एंगफिनेमोटरस्पूनफ्रीक्यूएल | और आवृत्ति | |
5ग.3.6घ | एंगफिनेमोटरस्पूनगेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि | |
5ग.3.7क | एंग्फिनमोटरफॉरकेबिलिटीएल | एक कांटा का प्रयोग करें | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.3.7ख | एंगफिनेमोटरफॉरकेबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5सी.3.7सी | एंग्फिनमोटरफोर्कफ़्रीक्यूएल | और आवृत्ति | |
5ग.3.7घ | एंग्फिनमोटरफोर्कगेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि | |
5ग.3.8क | ANGATINGFEEDSELFABILITYL | उंगलियों या बर्तनों का उपयोग करके स्वयं को खिलाएं | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.3.8ख | ANGATINGFEEDSELFABILITYDK | या, नहीं पता | |
5सी.3.8सी | ANGATINGFEEDSEFFREQL | और आवृत्ति | |
5ग.3.8घ | ANGATINGFEEDSELFAGEL | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि | |
5ग.3.9क | ANGFINEMOTORहोल्डक्यूपेबिलिटील | एक कप या गिलास पकड़ो और पी लो | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.3.9ख | ANGFINEMOTORHOLDCUABILTYDK | या, नहीं पता | |
5सी.3.9सी | ANGFINEMOTORHOLDCUPREQL | और आवृत्ति | |
5ग.3.9घ | एंगफिनमोटरहोल्डकपगेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि | |
5ग.3.10क | ANGATINGFEEDSupportFREQL | माता-पिता/देखभालकर्ता से भोजन के लिए सहायता की आवश्यकता है - आवृत्ति | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.3.10ख | ANGATINGFEEDSupportagel | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि | |
5ग.3.11क | एंजाइटिंगफुलबिलिटी | इंगित करता है कि वे भरे हुए हैं | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.3.11ख | एंजाइटिंगफुलबिलिटीडीके | या, नहीं पता | |
5सी.3.11सी | पूरी तरह से झुंझलाना | और आवृत्ति | |
5ग.3.11घ | एंजेटिंगफुलगेल | और उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि | |
5ग.3.12क | एंजाइटिंग सप्लीमेंट फ़्रीक्यूएल | अतिरिक्त सूत्रों के रूप में पूरकता का प्रयोग करें - आवृत्ति | 1 - कोई कठिनाई नहीं; 2 - हल्की कठिनाई; 3 - मध्यम कठिनाई; 4 - गंभीर कठिनाई; 5 - गतिविधि करने में असमर्थ; 6 - अज्ञात |
5ग.3.12ख | ANGEINGSUPPLEMENTAGEL | और उम्र? |
5c.4 अन्य टिप्पणियाँ (ANGADAPTCOMMENTSec)
नहीं | कोड | सवाल | प्रतिक्रिया |
5c.4.1 | अंगदत्त टिप्पणी | आपके बच्चे/वयस्क के कपड़े पहनने, शौचालय बनाने या खाने के बारे में कोई अन्य टिप्पणी? |
5d.1 गतिविधियाँ (ANGBEHDEVACTIVITIES)
नहीं | कोड | सवाल | प्रतिक्रिया |
5डी.1.1ए | आंगबेहदेवप्रीफैक्ट | आपके बच्चे/वयस्कों की पसंदीदा गतिविधियाँ क्या हैं? (लागू होने वाले सभी की जाँच) | 1 - सामाजिककरण 2 - परिचित लोगों के साथ रहना 3 - सामाजिक खेल खेलना जैसे बू झांकना या लुका-छिपी 4 - टीवी देखना 5 - तकनीक और गेम का उपयोग करना, जैसे iPads 6 - तैरना - बाहरी होना; 8 - संगीत या नृत्य; 9 - खिलौनों से खेलना; 10 - बाइक या स्कूटर की सवारी करना; 11 - कार में सवारी करना / यात्रा करना; 12 - भोजन/भोजन का समय; 13 - स्नान; 14 - खेलने के उपकरण पर खेलना; 15 - अन्य |
51.1b | अंगबेहडेवाक्टोथ | अगर कोई और, कृपया स्पष्ट करें |
5d.2 व्यवहार (ANGBEHDEVBEHAVIOURAL)
नहीं | कोड | सवाल | प्रतिक्रिया |
5डी.2.1 | अंगबेदेवगुडबेह2 | आप अपने बच्चे/वयस्कों के व्यवहार को 1 से 10 के पैमाने पर उम्र से मेल खाने वाले सामान्य साथियों की तुलना में कितना समस्याग्रस्त देखते हैं? | स्केल 1-10 (1 - 10 से कोई समस्या नहीं - प्रमुख समस्याएं) |
5d.3 क्या वे निम्नलिखित में से कोई व्यवहार प्रदर्शित करते हैं? l (आंगबेहदेव व्यवहार 2)
नहीं | कोड | सवाल | प्रतिक्रिया |
5डी.3.1ए | अंगबेहदेवरेपेटल | दोहराए जाने वाले व्यवहार जैसे दीवार को थप्पड़ मारना | |
5घ.3.1ख | अंगबेहददेवरेपेटडके | या, नहीं पता | |
5डी.3.2ए | अंगबेदेव फोकल | असामान्य हलचलें जो दोहराई जाती हैं: हाथ की फोकल गति | |
5घ.3.2ख | अंगबेदेवफोकाल्डके | या, नहीं पता | |
5डी.3.3ए | अंगबेददेवपूरे शरीर | पूरे शरीर की हलचल | |
5घ.3.3ख | अंगबेहददेवसंपूर्णशरीरडीके | या, नहीं पता | |
5डी.3.4ए | एंगबेहडेवमाउथ | मुँह चबाना या चबाना | |
5घ.3.4ख | ANGBEHDVMOUTHDK | या, नहीं पता | |
5डी.3.5ए | ANGBEHDEVITATIONNEW | क्या वे निम्नलिखित में से कोई व्यवहार प्रदर्शित करते हैं? नई स्थितियों में आंदोलन | |
5घ.3.5ख | ANGBEHDEVIGITATIONNEWDK | या, नहीं पता | |
5डी.3.6ए | अंगबेदेवडरअजनबी | अजनबियों का डर | |
5घ.3.6ख | अंगभदेवडरअजनबीडीके | या, नहीं पता | |
5डी.3.7ए | अंगबेहदेवसामाजिक | किसी के साथ मेलजोल करेंगे | |
5घ.3.7ख | अंगबेदेवसोशलडक | या, नहीं पता | |
5डी.3.8ए | अंगबेहददेवभयसमाचार | नई परिस्थितियों का डर | |
5घ.3.8ख | अंगबेदेवफियरन्यूडके | या, नहीं पता | |
5डी.3.9ए | अंगबेहदवान्ज़ियस | चिंतित व्यवहार | |
5घ.3.9ख | ANGBEHDDEVANXIOUSDK | या, नहीं पता | |
5डी.3.9सी | अंगबेहदवेन्क्सियसजब | वे ये व्यवहार कब दिखाते हैं | 1 - नई परिस्थितियाँ या लोग; 2 - अत्यधिक उत्तेजक सेटिंग्स (जैसे तेज शोर या भीड़); 3 - माता-पिता/देखभालकर्ता से अलगाव; 4 - चिकित्सा सेटिंग्स या परीक्षण; 5 - प्रतीक्षा करना; 6 - बीमार या घायल होने पर; 7 - भूख या प्यास लगने पर; 8 - संवाद करने में असमर्थ होने पर; 9 - अन्य (रेंज / डिफॉल्टविजेट; चिंताजनक) |
5घ.3.9घ | अंगबेहदेवनक्शीउसव्हाट2 | क्या चिंताजनक व्यवहार | 1 - रोना; 2 - दोहरावदार हरकतें या हँसी; 3 - आक्रामकता (जैसे मारना, पकड़ना या बाल खींचना); 4 - खुद को नुकसान पहुंचाना (उदाहरण के लिए खुद का हाथ काटना); 5 - चिल्लाना या अन्य स्वर; 6 - गैगिंग या उल्टी; 7 - देखभाल करने वाले से चिपकना; 8 - मुंह से खाना या वस्तुओं को चबाना; 9 - परिहार (उदाहरण के लिए फर्श पर गिरना); 1 0 - पलायन (जैसे भागना); 11 - अन्य |
5.56.11 | अंगबेहडेवान्जियसव्हाटे | यदि हाँ, तो चिंताजनक व्यवहार के लिए क्या? | |
5डी.3.10ए | ANGBEHDEVOPOSITIONALL | विरोधी व्यवहार, जैसे कुछ करने से मना करना | |
5घ.3.10ख | अंगबेहदेविपोजीशनलडका | या, नहीं पता | |
5डी.3.11ए | अंगबेहदेवबिटिंग | आक्रामक व्यवहार: काटना | |
5घ.3.11ख | अंगबेहदेवबिटिंगडीके | या, नहीं पता | |
5डी.3.12ए | अंगबेधदेवहेयरपुलिंग | बाल खींचना | |
5घ.3.12ख | अंगबेहदेवहेयरपुलिंगडीके | या, नहीं पता | |
5डी.3.13ए | अंगबेधदेवहिटिंग | साधते | |
5घ.3.13ख | अंगबेहदेवहिट्टिंगडीके | या, नहीं पता | |
5डी.3.14ए | अंगबेहददेवहथियाने | हथियाने | |
5घ.3.14ख | अंगबेहदेवहथियानेडीके | या, नहीं पता | |
5डी.3.15ए | अंगबेददेव अतिसक्रियता | सक्रियता | |
5घ.3.15ख | अंगबेददेव अति सक्रियताDK | या, नहीं पता | |
5डी.3.16ए | अंगबेदेव गरीब ध्यान | खराब ध्यान | |
5घ.3.16ख | अंगबेदेव गरीब ध्यान डीके | या, नहीं पता | |
5डी.3.17ए | ANGBEHDEVGoodConcentrationL | आईपैड गेम जैसी चीजों पर अच्छा ध्यान देना | |
5घ.3.17ख | अंगबेदेव अच्छी एकाग्रताडीके | या, नहीं पता | |
5डी.3.18ए | अंगबेहदेववाटर्ली | पानी के प्रति आकर्षण | |
5घ.3.18ख | अंगबेहददेववाटरडके | या, नहीं पता | |
5डी.3.19ए | अंगबेहददेवता | आवेग - जैसे सड़क पर दौड़ना/बाहर मारना | |
5घ.3.19ख | अंगबेहडेविम्पुलसिविटीडीके | या, नहीं पता | |
5डी.3.20ए | आंगबेदेवमुस्कुराते हुए कुछ नहीं | विशेष रूप से कुछ भी नहीं पर बार-बार मुस्कुराना | |
5घ.3.20ख | आंगबेहदेवमुस्कुराते हुएकुछ नहींडीके | या, नहीं पता | |
5डी.3.21ए | अंगबेहददेवस्मिलिंग | बार-बार उपयुक्त मुस्कान | |
5घ.3.21ख | आंगबेहदेव मुस्कुराते हुए डीके | या, नहीं पता | |
5डी.3.22ए | एंगबेहडेव्सपोन्टलाउटरली | विशेष रूप से कुछ भी नहीं पर सहज हँसी | |
5घ.3.22ख | अंगबेदेवस्पॉटलाफ्टरडीके | या, नहीं पता | |
5डी.3.23ए | AngbehDevnightlaughterl | रात की हँसी | |
5घ.3.23ख | ANGBEHDEVNIGHTLaughterDK | या, नहीं पता | |
5डी.3.24ए | अंगबेहदेव उचित हँसी | उचित हँसी | |
5घ.3.24ख | ANGBEHDEVAPAPPROPRIATELAUGTERDK | या, नहीं पता | |
5डी.3.25ए | एंगबेहदेवसेपन्ज़िएटिल | जुदाई की चिंता | |
5घ.3.25ख | अंगबेदेवसेपंक्ज़ाइटीडीके | या, नहीं पता | |
5डी.3.26ए | अंगबेहडेवभयंकर | स्कूल में या देखभाल की स्थितियों में छोड़े जाने का डर | |
5घ.3.26ख | आंगबेदेवफियरलेफ्टडीके | या, नहीं पता | |
5डी.3.27ए | अंगबेहेडदेवस्किनचुनना | क्या वे स्वयं को नुकसान पहुंचाने वाला व्यवहार प्रदर्शित करते हैं: त्वचा चुनना | |
5घ.3.27ख | ANGBEHDEVSKINPIKINGDK | या, नहीं पता | |
5डी.3.28ए | अंगबेददेव सिर पीटना | सिर मारना | |
5घ.3.28ख | अंगबेहदेव सिर पीटनाDK | या, नहीं पता | |
5डी.3.29ए | ANGBEHDEVSELFITINGL | सेल्फ हिटिंग | |
5घ.3.29ख | ANGBEHDEVSELFITINGDK | या, नहीं पता |
5d.4 अन्य टिप्पणियाँ (ANGBEHAVCOMMENTSec)
नहीं | कोड | सवाल | प्रतिक्रिया |
5डी.4.1 | अंग व्यवहार टिप्पणी | आपके बच्चे/वयस्क के व्यवहार के बारे में कोई अन्य टिप्पणी? |